(форма)

 

                                __________________________________
                                __________________________________
                                 (наименование негосударственного
                                        пенсионного фонда)

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,
         учтенных на пенсионном счете накопительной части
          трудовой пенсии умершего застрахованного лица

 

_______________________
  (число, месяц, год)

 

    Прошу  произвести  мне  выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части  трудовой  пенсии
__________________________________________________________________
       (ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_______________________________ N _______________________________,
     страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
                      застрахованного лица)
в связи с его смертью.

 

    О себе сообщаю следующие данные:
    Я являюсь правопреемником ____________________________________
                                  (по договору (заявлению) или
                                   по закону - указать нужное)

 

------------T----------------------------------------------------¬
¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦
¦правопреем-¦    (сделать отметку в соответствующем квадрате)    ¦
¦ником по   ¦                                                    ¦
¦закону     ¦--¬                 --¬            --¬              ¦
¦           ¦¦ ¦ сын/дочь        ¦ ¦ супруг/    ¦ ¦ мать/отец    ¦
¦           ¦L-- (в том числе    L-- супруга    L-- (в том числе ¦
¦           ¦     усыновленные)                     усыновители) ¦
¦           ¦                                                    ¦
¦           ¦--¬                 --¬            --¬              ¦
¦           ¦¦ ¦ брат/сестра     ¦ ¦ дедушка/   ¦ ¦ внук/внучка  ¦
¦           ¦L--                 L-- бабушка    L--              ¦
L-----------+-----------------------------------------------------

 

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
                           (почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
  область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________
Назначенную    выплату   прошу   произвести   (сделать  отметку  в
соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ наличными денежными средствами из кассы фонда
L--
--¬
¦ ¦ денежным переводом через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления средств на банковский счет ________________
L--
__________________________________________________________________
                   (полное наименование банка)
в филиале N ___________________________, корр/сч _________________
БИК __________________________ КПП _______________________________
текущий счет N ___________________________________________________

 

-------T---------------------------------------------------------¬
¦Запол-¦    Сообщаю   о  следующих  известных  мне  родственниках¦
¦няется¦умершего застрахованного лица                            ¦
¦по же-¦(указывается максимально известная заявителю информация о¦
¦ланию ¦следующих родственниках  умершего  застрахованного  лица:¦
¦право-¦дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры,  дедушки,¦
¦преем-¦бабушки, внуки):                                         ¦
¦ником ¦                                                         ¦
¦по за-¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦кону  ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦
¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦
¦      ¦Телефон _________________________________________________¦
¦      +---------------------------------------------------------+
¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦
¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦
¦      ¦Телефон _________________________________________________¦
¦      +---------------------------------------------------------+
¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦
¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦
¦      ¦Телефон _________________________________________________¦
¦      +---------------------------------------------------------+
¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦
¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦
¦      ¦Телефон _________________________________________________¦
¦      +---------------------------------------------------------+
¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦
¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦
¦      ¦_________________________________________________________¦
¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦
¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦
¦      ¦Телефон _________________________________________________¦
L------+----------------------------------------------------------

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

----T----------------------------T----------T--------------------¬
¦   ¦   Наименование документа   ¦Отметка о ¦ Подпись сотрудника ¦
¦   ¦                            ¦ наличии  ¦ негосударственного ¦
¦   ¦                            ¦          ¦ пенсионного фонда, ¦
¦   ¦                            ¦          ¦принявшего документ ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 1.¦Паспорт (иной документ,     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦удостоверяющий личность)    ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 2.¦Документы, удостоверяющие   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦личность и полномочия       ¦          ¦                    ¦
¦   ¦законного представителя     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦(указать вид и реквизиты    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦документа)                  ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 3.¦Документы, подтверждающие   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦родственные отношения с     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦умершим застрахованным      ¦          ¦                    ¦
¦   ¦лицом:                      ¦          ¦                    ¦
¦   ¦свидетельство о рождении;   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦свидетельство о заключении  ¦          ¦                    ¦
¦   ¦брака;                      ¦          ¦                    ¦
¦   ¦свидетельство об            ¦          ¦                    ¦
¦   ¦усыновлении;                ¦          ¦                    ¦
¦   ¦иной документ (указать вид и¦          ¦                    ¦
¦   ¦реквизиты документа)        ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 4.¦Документ, подтверждающий    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦нотариально удостоверенное  ¦          ¦                    ¦
¦   ¦полномочие представителя на ¦          ¦                    ¦
¦   ¦подачу заявления о выплате  ¦          ¦                    ¦
¦   ¦средств пенсионных          ¦          ¦                    ¦
¦   ¦накоплений, учтенных на     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦пенсионном счете            ¦          ¦                    ¦
¦   ¦накопительной части трудовой¦          ¦                    ¦
¦   ¦пенсии умершего             ¦          ¦                    ¦
¦   ¦застрахованного лица, и     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦необходимых документов от   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦имени правопреемника        ¦          ¦                    ¦
¦   ¦(указать вид и реквизиты    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦документа)                  ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 5.¦Решение суда о              ¦          ¦                    ¦
¦   ¦восстановлении срока для    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦обращения с заявлением о    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦выплате средств пенсионных  ¦          ¦                    ¦
¦   ¦накоплений (указать         ¦          ¦                    ¦
¦   ¦реквизиты документа)        ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 6.¦Свидетельство о смерти      ¦          ¦                    ¦
¦   ¦застрахованного лица (при   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦наличии)                    ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 7.¦Страховое свидетельство     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦обязательного пенсионного   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦страхования умершего        ¦          ¦                    ¦
¦   ¦застрахованного лица (при   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦наличии)                    ¦          ¦                    ¦
+---+----------------------------+----------+--------------------+
¦ 8.¦Иной документ, выданный     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦территориальным органом     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦Пенсионного фонда Российской¦          ¦                    ¦
¦   ¦Федерации, в котором указан ¦          ¦                    ¦
¦   ¦страховой номер             ¦          ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального лицевого    ¦          ¦                    ¦
¦   ¦счета умершего              ¦          ¦                    ¦
¦   ¦застрахованного лица (при   ¦          ¦                    ¦
¦   ¦наличии) (указать вид и     ¦          ¦                    ¦
¦   ¦реквизиты документа)        ¦          ¦                    ¦
L---+----------------------------+----------+---------------------

 

__________________________________________________________________
                     (подпись правопреемника
            (законного представителя правопреемника))

 

-----------------T-----------------------------------------------¬
¦Заполняется сот-¦Заявление    зарегистрировано     в     журнале¦
¦рудником негосу-¦регистрации заявлений о  выплате        средств¦
¦дарственного    ¦пенсионных накоплений (об отказе   от получения¦
¦пенсионного     ¦средств пенсионных накоплений)                 ¦
¦фонда           ¦      "__" ______________ ____ г. N _____      ¦
¦                ¦_______________________________________________¦
¦                ¦        (должность и подпись сотрудника        ¦
¦                ¦     негосударственного пенсионного фонда,     ¦
¦                ¦         зарегистрировавшего заявление)        ¦
L----------------+------------------------------------------------

 

-------------------------- Линия отреза --------------------------

 

__________________________________________________________________
       (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
         о регистрации заявления правопреемника о выплате
                  средств пенсионных накоплений
               N ____________ от __________________

 

__________________________________________________________________
              (ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
          (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

 

_____________________ ______________________ _____________________
     (должность         (ф.и.о. сотрудника         (подпись
     сотрудника         негосударственного        сотрудника
 негосударственного     пенсионного фонда,    негосударственного
  пенсионного фонда,   зарегистрировавшего     пенсионного фонда,
 зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего
      заявление)                                   заявление)

 

М.П.